A COVID-19 (coronavirus disease 2019) é uma infecção causada pelo vírus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) que, além da pneumonia viral, leva a outras alterações sistêmicas. Neste texto comentamos sobre as possíveis ações do SARS-CoV-2 na tiroide e traçamos uma orientação geral sobre questões a serem pensadas no dia a dia na abordagem do paciente com doenças tiroidianas. Como esta é uma doença nova a experiência clínica ainda é escassa e as condutas são sugestões pautadas no bom senso e na experiência dos médicos do IEDE. Esperamos que possa servir como um guia para iniciar os questionamentos e discussões do melhor caminho a seguir, individualizando a conduta com cada paciente.
A COVID-19 e o agente causador
A COVID-19 (coronavirus disease 2019) é uma infecção causada pelo SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) e aparentemente surgiu em dezembro de 2019, em Wuhan, na China. A doença rapidamente se espalhou por esse e vários outros países tornando-se uma pandemia, já que tem alto índice de transmissibilidade. O vírus SARS-CoV-2 pertence à família de outros coronavírus (CoVs) causadores de infecções em humanos. Epidemias em anos recentes causadas por CoVs foram a SARS (síndrome respiratória aguda grave) e a MERS (síndrome respiratória do Oriente Médio).
O SARS-CoV-2 é um vírus RNA (mRNA) protegido por um capsídeo e envolvido por um envelope externo derivado da célula do hospedeiro. A entrada do vírus na célula do hospedeiro se dá através da enzima conversora de angiotensina-2 (ACE2).A proteína spike SARS-CoV-2 (S) se liga à ACE2 e em conjunto com as proteases do hospedeiro, principalmente a serina protease transmembrana 2 (TMPRSS2) e promove a entrada do vírus na célula. Os subconjuntos de células alvo de SARS-CoV-2 nos tecidos do hospedeiro e os fatores que regulam a expressão da ACE2 ainda são desconhecidos.
Os primeiros casos de COVID-19 foram de indivíduos que frequentavam um mercado de frutos do mar e outros animais característicos da culinária Chinesa, parecendo ter sido esta a fonte de transmissão original da doença. Posteriormente identificou-se que a transmissão por gotículas, aerossois e por contato direto é extremamente elevada. O período de incubação varia de 2 a 14 dias, sendo em média de 5 dias. É importante lembrar que até 5 dias antes de se tornar sintomático o indivíduo infectado já é transmissor. Se a doença é suspeitada é recomendado isolamento e uma vez confirmada a COVID-19, em princípio,o período de isolamento deveria se estender até que o PCR em tempo real (RT-PCR)para SARS-CoV-2 estivesse negativo; entretanto, um dado novo que se tem observado é que alguns pacientes podem permanecer com RT-PCR positivo por longos períodos sem evidência que ainda estejam infectantes, já que este exame detecta o material genético do vírus, mas não define a sua capacidade infectante. Deste modo estabeleceu-se como consenso que após 14 dias a partir dos primeiros sintomas os indivíduos acometidos podem retornar às suas atividades. Da mesma forma, os seus contactantes próximos, mesmo que assintomáticos, deverão cumprir o mesmo isolamento.
A doença acomete ambos os gêneros e ocorre em todas as idades. A gravidade da doença e a mortalidade é maior em idosos, mas, indivíduos de todas as idades estão em risco. Algumas condições aumentam o risco de infecção e predispõem a quadro mais grave, como diabetes mellitus, hipertensão arterial e outras doenças cardiovasculares, obesidade,câncer, asma e outras doenças pulmonares e alterações neurológicas, entre outras.
Alterações tiroidianas secundárias à COVID-19
Vários tecidos expressam a ACE2, sendo potencialmente alvos da ação do SARS-CoV-2. O mais estudado é a relação do vírus com o pneumócito, visto que a pneumonia viral é uma das características clínicas mais marcantes da doença. No entanto, sabe-se que glândulas endócrinas também expressam esta enzima, como pâncreas, tiroide, testículos, ovários, adrenais e hipófise.
Há poucos dados na literatura acerca do comprometimento da tiroide pelo SARS-CoV-2. Um dos poucos estudos realizados durante a epidemia de SARS na epidemia de 2002-2003 relatou que em pacientes graves a triiodotironina (T3) e a tiroxina (T4), assim como o hormônio estimulador da tiroide (TSH) eram mais baixos tanto na fase aguda quanto na convalescença quando comparados com controles e normalizavam progressivamente nos meses seguintes à recuperação, necessitando acompanhamento da função tiroidiana. Vários mecanismos foram aventados, como síndrome do eutiroidiano doente, hipotireoidismo central, podendo estar associado à hipocortisolismo secundário, e associação de hipofisite ou alteração hipotalâmica com apoptose de células tiroidianas causadas pelo SARS-CoV. No entanto, não se detectou material viral da SARS na tiroide, mas apenas em monócitos e linfócitos no sangue que perfundia a glândula.
Na atual pandemia pelo SARS-CoV-2 um estudo com 3 casos de autópsia descreveu alterações degenerativas e necrose de células tiroidianas, ao lado de trombose em pequenos vasos e outras alterações patológicas de doenças crônicas, sem evidências específicas de infecção por coronavírus.
Recentemente foi publicado o primeiro caso em que uma jovem com sintomas leves de COVID-19 e swabnasofaríngeo positivo para o vírus apresentou sintomas e exames compatíveis com tireoidite sub-aguda 15 dias após; após tratamento com prednisona recuperou-se clinicamente na semana seguinte e teve os exames laboratoriais normalizados 40 dias após. Outros casos têm sido observados após esta descrição.
Doenças tiroidianas durante a pandemia de COVID-19
Algumas diretrizes começam a ser esboçadas sobre como proceder em relação a alguns aspectos relativos às doenças da tiroide durante a pandemia por COVID-19, mas ainda não há estudos que deem suporte a recomendações definitivas. Algumas medidas podem ser sugeridas seguindo o bom senso, mas a autonomia de cada médico é soberana na condução de cada caso.
Os pacientes com disfunção tiroidiana – hipotireoidismo ou hipertiroidismo -têm o mesmo risco que o restante da população de contrair a COVID-19. Mesmo se forem portadores de Tiroidite de Hashimoto ou Doença de Graves, estas não estão entre as doenças autoimunes que aumentam o risco para a COVID-19. Da mesma forma, caso adquiram esta doença não estarão propensos a manifestar formas mais graves. Uma situação especial é a daqueles que apresentam tireotoxicose não controlada, podendo resultar em complicações mais graves da infecção por SARS-CoV-2, incluindo a crise tireotóxica.
Atente-se que idosos, gestantes e com outras morbidades, como diabetes mellitus, hipertensão arterial e outras doenças cardiovasculares, obesidade, câncer, asma e outras doenças pulmonares e alterações neurológicas, entre outras, fazem parte do grupo de risco e devem ser devidamente orientados.
Pacientes com hipotiroidismo devem ser orientados a manter a dose habitual de levotiroxina (LT4). Para os que residem distantes do hospital e necessitem usar transporte público, deve haver estímulo a que, se possível, procurem obter a sua medicação em local próximo à sua residência a fim de evitar a locomoção. Aqueles compensados e apenas em avaliações de rotina devem ser orientados a comparecer ao serviço após o término do distanciamento social, a não ser que surja fato novo ou dúvidas, o que poderá gerar uma consulta para avaliação ou esclarecimento.Se necessitarem internação por COVID-19 ou por outro motivo devem comunicar ao médico ou profissional de saúde que tomar os seus dados sobre o uso do LT4 e das demais medicações que façam uso.
Os pacientes com hipertiroidismo em uso de tapazol (TPZ) devem ser orientados a manter a medicação. Como o uso desta medicação pode necessitar ajuste de dose, esses devem realizar os exames no período indicado pelo endocrinologista. Vale a mesma recomendação acima acerca de deslocamentos em transporte público. Para os que eventualmente estejam em uso de propiltiouracil (PTU) é importante notificar que esta medicação está em falta no mercado sem previsão para retorno, de modo que o médico assistente deverá fazer a troca por TPZ com a correspondência PTU20:1TPZ, ou avaliar outra alternativa terapêutica.Se houver necessidade de internação devem comunicar ao médico ou profissional de saúde sobre o uso do TPZ ou outra medicação para o hipertiroidismo, assim como das demais medicações em uso.
ATENÇÃO: Nos casos de granulocitopenia/agranulocitose a febre e os sinais de doença, como faringite, podem se sobrepor aos sintomas da infecção por COVID-19,de modo que deve ser reforçado aos pacientes em uso de droga antitireoidiana (DAT) que procurem serviço de emergência caso apresentem esses sintomas, notificando que fazem uso desta medicação. Segundo a declaração da British Thyroid Association (BTA)/ Society for Endocrinology (SfE) (https://www.british-thyroid-association.org/sandbox/bta2016/management-of-thyroid-dysfunction-during-covid-19_final.pdf) o paciente infectado com COVID-19 pode manter o uso de DAT, a menos que a neutropenia(neutrófilos <1,0 x109 / L) esteja presente. E chamam a atenção que a linfopenia, comum nos pacientes com Infecção por COVID-19 não é uma indicação para interromper a DAT.
Em relação aos nódulos de tiroide com características benignas em que o paciente esteja em observação é recomendado que a próxima consulta seja realizada após passado o período de distanciamento social, a não ser que um ou mais nódulos apresente crescimento, sintomas de compressão ou outro fato novo que o preocupe, devendo então retornar à consulta para avaliação.Na maioria dos pacientes, uma ultrassonografia (US) e punção por agulha fina da tiroide (PAAF) poderão ser adiadas. Casos especiais com achados ultrassonográficos anteriores suspeitos para câncer de tiroide deverão ser avaliados individualmente. Da mesma forma deverão ser adiados os procedimentos de Injeção Percutânea de Etanol (IPE), a não ser que se faça urgente a descompressão de cisto volumoso. Os casos de exceção serão avaliados a critério do endocrinologista e do radiologista.
Em relação à cirurgia da tiroide, o International Head and Neck Scientific Group em suas recomendações sobre os procedimentos em cabeça e pescoço durante a epidemia (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hed.26164) orienta que “Todas as intervenções com potencial para aerossolizar secreções aerodigestivas devem ser evitadas ou realizadas apenas quando obrigatórias”. Deste modo, a maioria dos procedimentos poderá ser adiada. Casos especiais em que não possa ser postergada,ficam a critério do endocrinologista em acordo com o cirurgião.Uma diretriz internacional está em vias de publicação (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32243668) e recomenda que “O adiamento da cirurgia eletiva ou quimioterapia adjuvante para pacientes com câncer com baixo risco de progressão deve ser considerado caso a caso. Minimizar as consultas ambulatoriais pode ajudar a mitigar a exposição e a possível transmissão adicional. A telemedicina pode ser usada para apoiar os pacientes, a fim de minimizar o número de visitas e o risco de exposição.”
Algumas situações em que pode ser necessário manter cirurgias agendadas ou realizar cirurgias não agendadas previamente constam no quadro 1.
Quadro 1 – Algumas situações em que pode ser necessário realizar cirurgias durante a pandemia de COVID-19
| Casos com PAAF suspeitos ou positivos para câncer de tiroide (Bethesda V ou VI) |
| Hipertiroidismo severo não controlado com medicação |
| Bócio com sinais importantes de compressão ou com risco de obstrução iminente das vias aéreas |
| Gestantes com qualquer alteração tiroidiana que ponha em risco a vida da mãe ou do feto e que não possa ser controlada com medicação |
Para os pacientes com câncer de tiroide já operados e aguardando o tratamento com iodo radioativo, procedimento que implica em várias idas ao serviço médico, o que aumentaria a sua exposição, deve-se pensar em adiar por alguns meses o procedimento visto que não implicaria em aumento do risco de recorrência, pois na maioria dos pacientes com CDT o tratamento visa apenas eliminar tecido residual. . Os pacientes com CDT tratados e com a doença sob controle não fazem parte do grupo de risco para adquirir ou para apresentar COVID-19 mais grave, devendo manter o tratamento habitual.
Aqueles com CDT com metástases à distância, especialmente se pulmonares, outros cânceres menos diferenciados, câncer medular, anaplásico, em uso ou não medicamentos específicos para o câncer (sorafenibe, lenvatinibe, vandetanibe) devem ser orientados que podem apresentar maior risco para adquirir formas mais graves da COVID-19. Para esses o tratamento com iodo radioativo pode ser mais premente. Cabe ao endocrinologista avaliar cada caso, se necessário fazendo uso de dados de exames complementares e em acordo com o médico nuclear.
Para as gestantes com disfunção tiroidiana as recomendações são as mesmas para não gestantes, avaliando-se os benefícios de avaliações periódicas mais frequentes versus o risco do uso de transportes públicos e idas aos hospitais e laboratórios.Em função do desabastecimento de PTU a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) (https://www.endocrino.org.br/media/comunicado_(comunicado_classe_medica_desabastecimento_ptu_14maio2010_-_texto_site.pdf) recomenta “utilizar o medicamento MTZ, mesmo no primeiro trimestre da gestação, na menor dose possível objetivando o controle do hipertireoidismo, de acordo com os guidelines disponíveis”. Essas pacientes devem ser orientadas acerca da troca, respeitando a equivalência entre as medicações.
Conclusão
Os dados referentes à COVID-19 e a tiroide são escassos e as condutas mencionadas neste documento são pautadas no bom senso, mais do que em estudos científicos comprovados na literatura médica, já que esta ainda é uma doença nova e a experiência a respeito é pequena. Pretendemos que essas recomendações possam servir como um guia para iniciar os questionamentos e discussões sobre o melhor caminho a seguir com cada paciente, respeitando a individualidade de cada um e a autonomia médica.
Autor
Rosita Fontes
Endocrinologista do ambulatório de tiroide do IEDE
Contato
fontesrosita@hotmail.com
Sugestão de leitura complementar
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